Sembilan unsur IKM dan satu indikator tambahan
U1 · Persyaratan Bagaimana kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan yang Anda terima? *Pilih jawaban Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
U2 · Sistem, Mekanisme, dan Prosedur Bagaimana kemudahan prosedur pelayanan di rumah sakit ini? *Pilih jawaban Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah
U3 · Waktu Penyelesaian Bagaimana kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? *Pilih jawaban Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
U4 · Biaya/Tarif Bagaimana kewajaran biaya/tarif pelayanan yang Anda terima? *Pilih jawaban Sangat mahal Cukup mahal Murah Gratis Jika tidak dipungut biaya, pilih Gratis.
U5 · Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Bagaimana kesesuaian hasil pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan yang diinformasikan? *Pilih jawaban Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
U6 · Kompetensi Pelaksana Bagaimana kompetensi atau kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? *Pilih jawaban Tidak kompeten Kurang kompeten Kompeten Sangat kompeten
U7 · Perilaku Pelaksana Bagaimana kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan? *Pilih jawaban Tidak sopan dan ramah Kurang sopan dan ramah Sopan dan ramah Sangat sopan dan ramah
U8 · Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan Bagaimana penanganan pengaduan pengguna layanan yang Anda ketahui? *Pilih jawaban Tidak ada Ada tetapi tidak berfungsi Berfungsi kurang maksimal Dikelola dengan baik
U9 · Sarana dan Prasarana Bagaimana kualitas sarana dan prasarana pelayanan? *Pilih jawaban Buruk Cukup Baik Sangat baik
U10 · Imbalan Apakah petugas meminta atau menerima imbalan di luar ketentuan resmi pelayanan? *Pilih jawaban Selalu ada imbalan Sering ada imbalan Jarang ada imbalan Tidak ada imbalan U10 ikut dihitung dalam IKM internal 10 unsur dengan bobot 1/10.
